(להדפיס ולמלא)

LOHAN ATEMI DOJO
בית הספר לאומנויות לחימה ותנועה

טופס הרשמה קבוצת קונג-פו:

שם פרטי:_______________________    שם משפחה:_____________________

גיל המשתתף:___________

כתובת + ת"ד:____________________________________________________

ישוב:___________________________________ מיקוד:__________________

טלפון בבית:_________________________ נייד:_________________________

דואר אלקטרוני:__________________________________________________

הצהרת בריאות חתומה ע"י רופא:
__ הנני מצהיר כי לנרשם אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום
     הפעילות. במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי.
     מגבלות רפואיות______________________________________________
__ הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות לעיל, הנרשם מסוגל לעמוד
     במאמץ  הדרוש לתחום הפעילות.
 
על החתום:___________________________________________